Принятая в настоящее время классификация гастритов носит название «Сиднейская система». Она была введена на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в августе 1990 г. Классификация носит описательный характер ив первую очередь базируется на морфологических данных, в связи с тем, что гастрит — понятие морфологическое.

По «Сиднейской системе» дифференцируют следующие гастриты:

1. По форме: хронические, острые и особые формы (эозинофильный и гранулематозный).

2. По этиологии: аутоиммунный, ассоциированный с хеликобактерпилори, идиопатический и реактивный.

3. По локализации: фундальный, антральный и пангастрит.

4. По характеру эндоскопических изменений: эрозивный (с плоскими, приподнятыми эрозиями), эритематозный (поверхностный), атрофический, гиперпластический, геморрагический.

5. По гистологическим данным: с легкой, средней и тяжелой степенью воспаления, кишечной метаплазии, атрофии.

Применительно к детской практике, имея в виду высокую частоту вовлечения в хронический процесс двенадцатиперстной кишки, необходимо аналогичным образом описывать изменения, происходящие в двенадцатиперстной кишке. В связи с тем, что возможно точное выяснение этиологии на практике не всегда удается, и с учетом наличия часто встречаемых хеликобактер пилори-ассоциированных гастритов у детей, целесообразно лишь указание хеликобактер пилори (—) или хеликобактер пилори ( + ). Выявление характера секреторной функции желудка в российской гастроэнтерологической практике традиционно, что играет большую роль при назначении терапии. Уточняются в диагнозе имеющиеся расстройства моторной функции. Также важно обращать внимание в диагнозе на период заболевания: ремиссии либо субремиссии, обострения.

Диагноз «хронический гастродуоде-нит» устанавливают по классификации; диагноз имеет подробный описательный характер.

Клиника

Учитывая этиопатогенетическое и морфологическое различие форм хронического гастродуоденита, расположение и распространенность процесса, возможно ожидание большого разнообразия признаков. Хронический гастродуоденит отличается широким диапазоном симптомов. Это могут быть как яркие и манифестные формы, так и бессимптомные скрытые и отличающиеся выраженной индивидуальностью. Однако имеет место выделение двух основных клинических типов:

Язвенноподобный тип по клинической симптоматике сравним с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. Дети жалуются на ноющие иногда ночные либо поздние вечерние боли, появляющиеся натощак или через 1,5—2 ч после еды, разной интенсивности. После приема пищи отмечается исчезновение или уменьшение болей. Иногда у больных отмечается отрыжка воздухом или кислым, также бывают частые жалобы на изжогу. В редких случаях у больных наблюдается рвота, в основном однократная, кислым содержимым, после рвоты наступает облегчение.

Как правило, наблюдается хороший аппетит. Могут отмечаться такие общие симптомы, как головные боли, утомляемость, потливость, эмоциональная лабильность. При пальпаторном обследовании живота наблюдается характерная болезненность в пилородуоденальной зоне или эпигастрии.

Для язвенноподобного типа хронического гастродуоденита при эндоскопическом исследовании типично непосредственное поражение луковицы двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. Отмечается разный характер эндоскопических изменений: эрозивный поверхностный, гиперпластический. Однако практически всегда наблюдаются гиперемия и выраженный отек. Нормальный или повышенный характер секреторной функции желудка определяют различными методами при исследовании.

Язвенноподобный тип хронического гастродуоденита этиологически практически всегда ассоциирован с хеликобактер пилори.

Для дискинетического типа обычно характерно появление ранних ноющих болей в эпигастрии, а также в области пупка, которые появляются после еды, жареной и жирной, особенно обильной, боли проходят самостоятельно в течение 1—1,5 часа. Часто беспокоит чувство тяжести, быстрое насыщение, переполнения в эпигастрии, пониженный и избирательный аппетит. В некоторых случаях может наблюдаться отрыжка воздухом, изредка рвота съеденной пищей, тошнота. Рвота приносит облегчение. При пальпации живота выявляют слабую разлитую болезненность в области пупка и эпигастрии.

Для подобного типа хронического гастродуоденита эндоскопически типично преимущественное поражение тела желудка, но могут быть варианты, когда процесс распространяется на все отделы. Воспалительная активность обычно небольшая, однако можно выявить гистологически атрофические изменения слизистой оболочки желудка, возможно с дальнейшей перестройкой эпителия по кишечному или пилорическому типу. Наблюдается сохраненная или пониженная секреторная функция желудка.

Этот тип хронического гастродуоденита по генезу может быть как ассоциированным с хеликобактер пилори, так и аутоиммунным.

Наряду с двумя основными клиническими видами хронического гастродуоденита возможны бессимптомные и атипичные. Атипичность может быть связана с довольно редко встречаемым сочетанием хронической гастродуоденальной патологии и болезнями других органов пищеварения, а также прикрытием основного заболевания за симптоматикой последних. Хронический гастродуоденит почти в 40% протекает латентно, степень морфологических изменений, встречаемых проявлений могут не совпадать. Такое явление можно объяснить тем, что в слизистой оболочке отсутствуют нервные окончания. Этим же объясняется сходство в клинической картине при различных по характеру и природе заболеваниях гастродуоденальной зоны.

Диагностика, дифференциальный диагноз

Для диагностики применяется стандартный алгоритм обследования больных с заболеванием двенадцатиперстной кишки и желудка: история болезни, клиническое обследование, УЗИ брюшной полости, эндоскопическое и рентгенологическое обследование, функциональные методы.

При хроническом гастродуодените эндоскопически обычно выявляют покраснение слизистой оболочки (очаговое либо диффузное), может обнаруживаться лимфофолликулярная гиперплазия, гипертрофия складок, отек, плоские либо
приподнятые эрозии. Обычно такие изменения ассоциированы с хеликобактерпилори.

Слизистая оболочка периодически становится бледной, со сглаженными складками, истонченной. Это характерно для атрофического процесса, но степень атрофии, ее наличие или отсутствие могут быть оценены лишь гистологически.

Необходимым методом диагностики хронического гастродуоденита является исследование тканей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка на наличие либо отсутствие патологических клеток. Этот метод позволяет достоверно оценить степень дистрофических, воспалительных и дисрегенераторных процессов.

Секреторную функцию желудка можно оценить, используя различные методы: реогаст-рографии, внутрижелудочной рН-метрии, фракционного желудочного зондирования.

Желудочное зондирование проводят натощак, для этого используют тонкий зонд. Также с помощью водоструйного насоса отсасывают желудочный сок. Собирают банальную фракцию— 4 порции по 15 мин, затем вводят стимулятор и собирают стимулированную фракцию — еще 4 порции по 15 мин.

Измерить сопротивление тканей в нескольких точках пищевода и желудка посредством специального зонда можно методом реогастро-графии. Оценивают результат путем компьютерной обработки данных либо с помощью специального планшета. Фиксируют результаты кислотообразующей функции, закисления пищевода до и после введения гистамина, нейтрализующей способности антрального отдела.

Главным при всех способах оценки секреции является выбор стимулятора. По возмож-ности он должен быть более сильным. Нередкс-на практике применяют гистамин. Вводят его из расчета 0,01—0,04 мг/кг подкожно.

Если все значения в стимулированной и в базальной фракции снижены, то секретор ная функция считается пониженной. Если хотя бы в одной фракции даже отдельные показатели повышены, то секреторную функцию считаю повышенной.
У детей хронический гастродуоденит проте кает чаще с повышенной либо нормальной секре торной функцией. При положительном ответе н< стимулятор показателем индивидуальной нор мы является некоторое снижение показателей.

По уровню пепсиногена в моче и крови можно косвенно судить о ферментообразующей функции желудка. В норме колебание пепсиногена плазмы может составлять от 70 до 100пмоль/л; в норме за сутки экскреция уро-пепсиногена составляет 0,3—0,8 мг; активность уропепсиногена составляет 0,02—0,07 ЕД.

На основании электрогастродуоденоскопии проводят оценку моторной функции, где хорошо видны патологические рефлюксы и нарушения работы сфинктеров.

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями для оценки эвакуаторной функции может применяться рентгеноскопия желудка с барием (опухоли, хроническая дуоденальная непроходимость, врожденные пороки, сужение привратника и т. д.). Оценить моторику желудка можно по ультразвуковой диагностике (предварительно желудок заполняют водой), а также по электрогастрографии.

Для уточнения последующего лечения и этиопатогенетического типа хронического гастродуоденита обязательной является диагностика хеликобактерпилори-инфекции.

Выделяют 2 группы диагностических методов хели-кобактериоза:

1. Инвазивные (требуют биопсии):

биохимический (уреазный тест).

2. Неинвазивные (не требуют биопсии):

– полимеразная цепная реакция;

определение антигена хеликобактер пилори в кале.

В диагностике хеликобактериоза гистологический метод достаточно надежен и может по праву являться «золотым стандартом», даже при обычной окраске можно обнаружить хеликобактер пилори.

Бактериоскопия — обнаружение в цитологических мазках с биоптата хеликобактер пилори. В цитологических или гистологических препаратах при изучении хеликобактер пилори можно выделить 3 степени зараженности слизистой оболочки:

– слабая: в поле зрения до 20 микробных тел;

– умеренная: в поле зрения от 20 до 50 микробных тел;

– высокая: в поле зрения более 50 микробных тел.

Бактериологический метод — на специальных средах, обогащенных протеином, проводят культивирование хеликобактер пилори в мик-роаэрофильных условиях. Посев производят с биоптата. Этот метод оценивает рост микроба количественно, выявляется чувствительность к антибиотикам и идентифицирует его штамм.

Биохимический — из инвазивных является самым простым методом. Он основан на выявлении в биоптате уреазной активности. В среду, содержащую мочевину, помещают биоптат и индикатор. Мочевина разлагается до аммиака и углекислого газа при наличии уреазы хеликобактерпилори в биоптате. Индикационный эффект вызывается за счет защелачивания среды аммиаком. Скорость определения зависит от типа теста и в среднем составляет от 1—2 мин до одних суток.

Наиболее распространен среди неинвазивных методов в мире серологический — проводится определение в крови пациента специфических антител к хеликобактер пилори методом ИФА. После лечения для активного наблюдения за больным данный метод непригоден. Связано это с тем, что в крови и после эрадикации длительно сохраняются антитела.

Метод полимеразной цепной реакции — высокочувствительный, но дорогой. Благодаря ему возможно определение присутствия хеликобактер пилори в желудке по ДНК.

Дыхательные методы — д\я больного наиболее безопасные и простые, основаны на определении нарастания концентрации в выдыхаемом воздухе продуктов гидролиза употребленной внутрь мочевины.

Выделяют аммиачные и углеродные тесты. Они применяются в зависимости от фиксируемого вещества в выдыхаемом воздухе. Для динамического наблюдения за больным дыхательные методы пригодны.

Для достоверной диагностики хеликобактер пилори целесообразно использование у каждого больного не менее двух методов.

Проводить дифференциальный диагноз хронического гастродуоденита следует в первую очередь с язвенной болезнью. Диагноз основывают на гистологических и эндоскопических данных.

Лечение

Лечение больных с хроническим гастродуоденитом следует проводить с учетом причин, секреторной функции желудка, характера морфологических изменений, моторных расстройств. В связи с многообразием вариантов хронического гастродуоденита, его лечение должно быть построено по определенной схеме.

В период обострения хронического гастродуоденита важное место в лечении занимает диета. Употребляемая пища должна быть термически, химически и механически обработанной. Прием пищи должен быть регулярным, не реже 4—5 раз в день, желательно в одно время. Рацион должен быть полноценным, содержать необходимое количество витаминов, микроэлементов, белка. Исключают блюда из баранины и свинины, грубую клетчатку, жареное, грибы, черный хлеб, свежую выпечку, кофе, крепкий чай, шоколад, жевательную резинку, газированные напитки. Также при повышенной секреторной функции желудка следует исключить кислые соки и фрукты, мясные наваристые бульоны. Широко применяют молочные продукты и молоко, разваренные каши. При пониженной секреторной функции вышеуказанные продукты, наоборот, можно использовать.

В период обострения медикаментозная терапия направлена на ликвидацию дисмоторики, коррекцию секреторных нарушений, нормализацию нейровегетативного статуса, улучшение обменных процессов в слизистой, эрадикацию хеликобактерпилори.

Коррекция желудочной гиперсекреции. У многих детей с хроническим гастродуоденитом наблюдается повышенная секреторная функция желудка.

С целью коррекции секреторной функции можно использовать следующие препараты:

1. Невсасывающиеся антациды. Они нейтрализуют соляную кислоту, выводят желчные кислоты и пепсины.

2. Н2-гистаминоблокаторы имеют более мощное антисекреторное действие.

3. Наиболее сильное антисекреторное воздействие оказывают ингибиторы протонного насоса.

4. При наличии повышения преимущественно базальной желудочной секреции, сопутствующих признаков вегетодистонии показано назначение холинолитиков.

Также таким больным нужна заместительная секреторная терапия, назначение цитопротекторов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Больные гастритом нуждаются в мероприятиях общемедицинского характера: регулярном сбалансированном питании, нормализации режима труда и отдыха, нивелировании стрессовых ситуаций бытового и производственного плана.

В настоящее время с целью эрадикации хеликобактер пилори рекомен-дуют кратковременные курсы тройной или четверной терапии. Принцип терапии продумывают сразу. Она состоит из двух линий. В случае неудачи терапии первой линии происходит подключение второй линии.

Медикаментозная терапия показана только при наличии клинических проявлений хронического гастрита. Больные с гастритом, ассоциированным с хеликобактерпилори, лечатся по программе язвенной болезни. Лица с аутоиммунным гастритом нуждаются в назначении витамина В12 (по 500 мкг 1 раз в день подкожно в течение 30 дней с последующим повторением курсов лечения), фолиевой кислоты (по 5 мг в сутки), аскорбиновой кислоты (до 1 г в сутки). При необходимости проводится заместительная терапия ферментными препаратами (мезим-форте, фестал, энзистал, креон, панцитрат, аци-динпепсин). Болевой синдром обычно купируют назначением антацидов (маалоксом, алмагелем, гасталом) или блокаторов Н2-гистаминорецеп-торов (ранитидина, фамотидина) в средних терапевтических дозах. При особых формах гастрита требуется лечение основного заболевания, одним из проявлений которого становятся синдром хронического воспаления и нарушения регенерации слизистой желудка.

В большинстве случаев хронический гастрит лечится амбулаторно. Госпитализация в хирургическое отделение показана при эрозивном гастрите, осложненном массивным желудочным кровотечением, при декомпенсированной форме болезни Менетрие.

Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятен. Больные с хроническим гастритом должны находиться на учете у гастроэнтеролога. Их обследуют клинически и эндоскопически с биопсией не реже 1 раза в год для исключения опухолевой трансформации.

Наиболее опасны в плане ракового перерождения гипертрофический, диффузный атрофический гастрит с дисплазией эпителия. При осложненных кровотечением эрозивных формах болезни, а также при декомпенсированной форме болезни Менетрие прогноз определяется своевременностью и адекватностью хирургического лечения.

Профилактика гастрита сводится к рациональному питанию, соблюдению режима труда и отдыха, ограничению приема нестероидных противовоспалительных средств.

Диспансерное наблюдение детей с хроническим гастродуоденитом длится в течение 5 лет: в 1 -й после обострения — 4 раза в год, со 2-го года — 2 раза в год. Кроме опроса и объективного исследования основными методами динамического контроля являются исследование на хеликобактер пилори и электрогастродуоде-носкопия. Антихеликобактериозную терапию можно считать методом противорецидивного лечения. Повторять такую терапию при неудачной попытке эрадикации надо не ранее чем через 4 месяца. Целесообразно при этом применять другую схему. Методами, направленными на усиление резистентности макроорганизма, можно считать назначение поливитаминов и биостимуляторов, фитотерапию, бальнеотерапию, которые также проводят в период ремиссии с целью предупреждения новых обострений.

При условии полной эрадикации хеликобактер пилори возможно выздоровление от гастрита В. В остальных случаях все варианты хронического гастродуоденита обусловлены медленно прогрессирующим течением, может быть переход в язвенную болезнь, развитие рака желудка.

Хронический гастрит: диагностика, классификация и лечение

Источники: http://www.medicinaportal.com/2014/04/01/klassifikatsiya-i-lechenie-hronicheskogo-gastrita/