Признаки и терапия тромбоза воротной вены

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены — процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов ЖКТ. Возникновение заболевания, как и иных венозных тромбозов, может быть объяснено триадой Вирхова, включающей следующие элементы:
  • Травма стенки вены во время хирургической операции.
  • Снижение скорости потока крови воротной вены при:
  • Сдавлении сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком
  • Хронической сердечной недостаточности
  • Констриктивном перикардите
  • Синдроме Бадда-Киари (тромбозе печёночных вен).
  • Повышение свёртываемости крови или изменение соотношения её клеточных элементов
  • В в последствииоперационном периоде, особо у онкологических

    заболевших.

  • При воспалительных процессах Гнойный пилефлебит (тромбофлебит воротной вены), наиболее часто возникающий как осложнение острого аппендицита. Реже пилефлебит возникает при гнойных холангите и лимфадените гепатодуоде-нальной связки или язвенном колите
  • Панкреонекроз
  • Умбиликальная инфекция в неонатальном периоде (нео-натальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови).
  • При осложнениях беременности (в частности, эклампсии).
  • При некоторых гематологических заболеваниях, обусловливающих увеличение свёртываемости крови (к примеру, псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе). Частота в последствииоперационных тромбозов воротной вены у заболевших, страдающих раком печени или других органов, циррозом печени, составляет 17,7%. Клиническая картина зависит от локализации и протяжённости тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжёлое проявление заболевания— инфаркт печени или атрофия её сегмента. Сочетание тромбоза воротной вены с тромбозом брыжеечных вен в основной массе случаев летально. Однако в одной трети случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем ректестируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Тем не меньше даже при относительно благоприятном течении развивается портальная гипертёнзия.
  • Клинические проявления зависят от предрасполагающего заболевания.
  • Тромбоз воротной вены проявляется кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Кровотечение переносится относительно хорошо, т.к. у многих заболевших функции гепатоцитов сохранены.
  • Характерно увеличение селезёнки, особо у малышей.
  • Нарушения кровотока по брыжеечным венам обусловливают паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и в последствиидующий гнойный перитонит.
  • При гнойном пилефлебите появляются признаки абсцессов печени (повторные потрясающие ознобы, болезненность при пальпации увеличенной печени, на плоскости которой прощупывают узлы — абсцессы).
  • Асцит (для пилефлебита нехарактерен).
  • Субиктеричность склер.
  • Энцефалопатия и другие признаки печёночной недостаточности.
  • Послеоперационный тромбоз воротной вены чаще всего возникает в период гиперкоагуляции (3—8 день).

    Специальные исследования

  • Тромбоз воротной вены надлежит заподозрить в любом случае портальной гипертёнзии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени
  • Коагулограмма: увеличение содержания фибриногена, появление активированного фибриногена Б, увеличение ПТИ, уменьшение времени свёртывания крови
  • УЗИ и КТ: гнойники в печени при пилефлебите
  • Ангиография (метод конечного подтверждения диагноза), в частности спленопорто-графия или снимки, сделанные в венозную фазу верхнебрыжеечной артериографии.

    Лечение: Лекарственная терапия

  • Антикоагулянты
  • Неотложная терапия: гепарин 40 000—60 000 ЕД в/в капельно в течение 4—6 ч, потом по 40000ЕД/сут (с 1 по 8—10 день) в/и. Дозу продукта подбирают по времени свёртывания крови, толерантности плазмы к гепарину и результатам тромбоэластографии.
  • Поддерживающая терапия: за 1—3 дня перед окончанием введения гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин, синкумар), дозу подбирают индивидуально (снижение ПТИ до 40%). Например, дозы фенилина: в 1 день - 0,12—0,18 г/сут (в 3—4 приёма), во 2 день - 0,09—0,06 г/сут, в в последствиидующие дни -0,03—0,06 г/сут (в зависимости от ПТИ).
  • Противопоказания к назначению антикоагулянтов
  • Абсолютные противопоказания: тяжёлое кровотечение, недавно (на протяжении 1 мес) перенесённые нейрохирургические операции, беременность, реакции непереносимости
  • Относительные противопоказания: недавно перенесённые тяжёлые кровотечения, хирургические операции (кроме нейрохирургических), язвенная болезнь в анамнезе или недавно перенесённый инсульт (не связанный с эмболией).
  • Возможные лекарственные взаимодействия
  • Действие антикоагулянтов усиливают алкоголь, аллопуринол, амиода-рон, анаболические стероиды, андрогены, многие антимикробные средства, циметидин, ранитидин, хлоралгидрат, дисульфирам, все НПВС, сульфинпиразон, тамоксифен, тиреоидные гормоны, витамин Е
  • Действие антикоагулянтов уменьшают аминоглютетимид, антациды, барбитураты, кар-бамазепин, холестирамин, диуретики, гризеофульвин, ри-фампин, пероральные контрацептивы.
  • Тромболитические продукты, к примеру фибринолизин (20 000—40 000 ЕД с добавлением гепарина по 10 000 ЕД на через 20 тыс. ЕД фибринолизина) в/в в течение 3—4 ч, стрептокиназа, стрептодеказа.
  • При пилефлебите — антибиотики широкого спектра, к примеру тиенам до 4 г/сут в/в в 3—4 приёма.

    Хирургическое лечение

  • Консервативная терапия
  • Применение зонда Сенгстакена-Блэкмура. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены кардии и нижней трети пищевода. Во избежание пролежней баллоны через 5—6 ч освобождают от воздуха на 5—10 мин. Общая длительность применения зонда не обязана превышать 48 ч
  • Инъекционная склерозирующая терапия: во время эзофагоскопии в варикозно расширенные вены пищевода вводят склерозирующий продукт децилат (тромбовар), приводящий к их тромбозу.
  • Оперативное лечение используют при безуспешности консервативного
  • При сохранении проходимости селезёночной вены операция выбора — наложение спленоренального анастомоза
  • В противном случае создают мезентерико-каваль-ный анастомоз при помощи сосудистого протеза большого диаметра (16—18 мм) между верхней брыжеечной и нижней полой венами
  • При продолжающемся пищеводном кровотечении может быть выполнено прошивание варикозных вен пищевода, к примеру операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с в последствиидующим сшиванием его стенок конец в конец)
  • При пилефлебите -вскрытие и дренирование абсцессов печени.

    Осложнения

  • ОПН
  • Инфаркт кишечника
  • Подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс
  • Разлитой гнойный перитонит
  • Массивное кровотечение. См. также Абсцесс печени бактериальный, Абсцесс поддиафрагмальный, Гипертёнзия портальная, Непроходимость кишечная, Синдром гепаторенальный МКБ. 181 Тромбоз портальной вены

    Источники: http://medprep.info/ail/pathography/1879