Гемодиализ является одним из важных достижений нефрологии, благодаря которому проблема успешной терапии хронической почечной недостаточности (ХПН) стала рассматриваться не только в теоретическом, но и в практическом аспекте. Преимущество этого вида лечения ХПН столь очевидно, что, несмотря на нерешенность многих теоретических вопросов, он активно внедряется в широкую клиническую практику. Число диализных центров в Европе с 1966 по 1973 год увеличилось со 100 до 508, а количество больных, леченных диализом, достигло 18 750 (Franz, 1973). Хронический гемодиализ занимает большое место в плане подготовки больного к трансплантации почек. Решить практический вопрос успешной пересадки почки — значит решить в первую очередь вопрос адекватного хронического гемодиализа.

В этой связи к хроническому гемодиализу предъявляются особые требования, коренным образом отличающие его от острого. Стало очевидным, что из опыта лечения острой почечной недостаточности с помощью аппарата «искусственная почка» в хронический гемодиализ можно безоговорочно перенести только саму идею экстракорпорального очищения, другие же достижения следует использовать весьма осторожно и с оговорками.

Особые требования предъявляются к решению задач-показаний и противопоказаний к хроническому диализу, к аппаратуре, способу подключения больного к аппарату, организации работы обслуживающего персонала, тактике лечения больного.

Наш опыт лечения больных, страдающих ХПН, с помощью аппаратов «искусственная почка» позволяет рассматривать эту проблему с точки зрения терапевта-нефролога, занимающегося вопросами рациональной терапии экстракорпоральным гемодиализом.

Рассматривая хронический гемодиализ как один из эффективных методов лечения уремии, необходимо сказать, что он не ликвидирует ХПН. С одной стороны, не всегда удается приостановить прогрессирование тяжелых осложнений ХПН, с другой — добавляются нарушения, специфичные только для гемодиализа (кровопотери, осложнения шунта и фистулы, истощение больного через диализатор, психологические стрессорные моменты и т. д.) Высокий уровень развития техники позволил ликвидировать целую серию аппаратурных осложнений. В то же время ряд проблем пока еще нуждается в теоретической разработке.

Роль почек как эндокринного органа раскрыта не полностью. В настоящее время известно, что почка продуцирует ренин, эритропоэтин и является местом конечного превращения витамина D в активную форму (1,25-2,ОН-холекальциферол). Однако до сих пор не установлено, в какой мере инкреторная функция почек может быть компенсирована организмом. Как было сказано выше, двусторонняя нефрэктомия позволяет устранить гипертензию, связанную с избыточной продукцией ренина поврежденной почкой. Роль почечного эритропоэтина в генезе малокровия при ХПН также пока еще нуждается в существенном уточнении. Более того, создается впечатление, что даже повышенная продукция эритропоэтина существенно не улучшает показатели эритропоэза, а у больных с билатеральной нефрэктомией анемия не прогрессирует (Naetsu. Wittek, 1968; Mirandu. Murphy, 1969; Shaldon, и др. 1971). Со времени предварительного сообщения Brickman и др. (1972) о благотворном влиянии 1,25-2,ОН-холекальциферола на регрессию признаков остеодистрофии прошло уже несколько лет, но сведений, подтверждающих эти данные, в литературе пока еще нет (Fiaschi и др. 1975). Следовательно, поиск незаменимых веществ, инкретируемых почкой, и разработка рациональной заместительной терапии только начинаются и пока еще не ясно, к какому выводу придут исследователи в ближайшие годы. Мысль о том, что почка является абсолютно незаменимым инкреторным органом, нуждается в более веских доказательствах, без которых терапия ХПН не может быть конкретной и целенаправленной.

Не менее важен вопрос, какие из многих продуктов катаболизма, обнаруженные в организме больных при ХПН, являются наиболее значимыми в прогрессировании симптомов уремии и в первую очередь подлежат удалению. Сопоставления клинических симптомов и биохимических показателей уремии у больных, находящихся на так называемом стандартном режиме диализной терапии (24—30 часов диализа в неделю на диализаторе типа Kiil), позволили установить, что адекватность лечения не зависит от уровня креатинина и мочевины (Barbed и др. 1975). Имеется прямо пропорциональная зависимость между процентом снижения мочевины и креатинина после диализа и признаками синдрома нарушенного равновесия. Babb и др. (1972) впервые высказали мысль о том, что уремическая интоксикация скорее вызывается неизвестными веществами молекулярным весом от 300 до 1500, а не низкомолекулярными метаболитами, типа креатинина и мочевины. По мнению Giovannetti и Barsotti (1975), токсичным веществом при уремии, вероятно, следует считать метилгуанидин. Исходя из теории «среднемолекулярных токсических веществ», была разработана стратегия дальнейшего усовершенствования процесса гемодиализа (Babb и др. 1971): снижение скорости обмена диализирующего раствора и увеличение площади диализирующей поверхности с высокой проницаемостью мембраны. Варьируя время диализа, можно добиться, о одной стороны, максимального удаления токсических продуктов уремии, с другой, значительного уменьшения частоты побочных осложнений на диализе. Первые диализаторы, созданные по этому принципу, хорошо себя зарекомендовали в клинике (Giovannetti u. Barsotti, 1975). Существует целый ряд и других гипотез. Однако, ни одну из них не следует принимать как догму и дальнейшие научные поиски в этом направлении позволят обосновать теоретические предпосылки разработки наиболее оптимальных вариантов диализаторов и режимов гемодиализа.

Не менее важен вопрос разработки достоверных критериев оценки адекватности гемодиализной терапии. Выживаемость больных на диализе, как упоминалось выше, зависит в основном, от степени выраженности ХПН и ее осложнений. Оценка адекватности гемодиализов на основании изучения проводимости по нервному волокну, как одного из объективных признаков периферической нейропатии, не удовлетворяет клиницистов, поскольку не совсем ясно взаимоотношение между электрофизиологическими исследованиями и клиническими проявлениями нейропатии. К тому же прогрессирование данного осложнения зависит от многих факторов, включая дегидратацию, гепатиты и другие инфекции (Barber и др. 1975). Данные электроэнцефалографии более достоверно отражают адекватность гемодиализа (Millora и др. 1972). Однако имеются примеры значительного искажения электроэнцефалограмм другими факторами, особенно при развитии диализной деменции (Rudolph и др. 1973).

Таким образом, для успешного развития проблемы гемодиализа необходима глубокая всесторонняя разработка патогенеза ХПН и ее осложнений. Есть все основания предполагать, что в ближайшее время хронический гемодиализ займет ведущее место среди методов терапии хронической почечной недостаточности.

Источники: http://www.medical-enc.ru/chronic-kidney/hronicheskiy-gemodializ.shtml