Этапы заживления различного вида тканей при эндодонтическом лечении зубовРанние этапы заживления

При иссечении пульпы на уровне апикального сужения или несколько корональнее быстро развивается некроз остаточной пульпарной ткани, распространение которого может варьироваться. Так же как в любой хирургической ране, определяется скопление ПМН и в течение нескольких дней или недель формируется инфильтрат. Некроз является результатом кумулятивного эффекта механического воздействия при инструментальной обработке при лечении кариеса и химического раздражения при использовании ирригационных растворов и внутриканальных медикаментозных повязок.

Поддержание оптимального состояния и нормализация пораженных тканей во многом зависят от качества последующей обтурации. Обтурационные материалы не должны оказывать на рану механическое давление. Они играют роль своеобразной медикаментозной повязки и защищают рану от внешних раздражителей (в первую очередь от микрофлоры полости рта). Корневая пломба является инородным телом, а используемые материалы должны соответствовать основным биологическим требованиям к имплантату.

Таким образом, пульпэктомия заключается в микрохирургическом иссечении витальной пульпы. Успех этого вмешательства зависит от строгого соблюдения правил асептики и хороших мануальных навыков врача.

Ключевой фактор успеха обработки каналов - частая и обильная ирригация с введением тонкой иглы на максимально близкую к рабочей длине глубину при частом повторном введении файлов малого калибра. Такой подход позволяет предотвратить блокаду апикального отдела канала дентинной стружкой, в противном случае неизбежно уменьшение рабочей длины. К сожалению, эта техническая ошибка довольно распространена и крайне неблагоприятно влияет на прогноз зубов с некротизированной и инфицированной пульпой.

Умеренные гистологические изменения подтверждают целесообразность ограничения манипуляций пределами корневого канала. Воспаление обратимо, при условии предотвращения инфицирования с помощью надежной герметизации корневого канала.

Реакции перирадикулярных тканей выражены значительно сильнее при распространении манипуляций за апикальное отверстие.

При некрозе пульпы и апикальном периодонтите рана во многих случаях располагается в апикальной трети канала в остаточной пульпарной или грануляционной ткани. Это связано с тем, что очаг апикального периодонтита обычно развивается даже раньше инфицирования и некроза самой апикальной части пульпы. Устранение или значительное уменьшение микробной нагрузки в основном канале создает благоприятные условия для заживления перирадикулярных тканей.

Поздние этапы заживления

После превалирования воспалительных изменений в начальной фазе заживления (несколько недель или месяцев) по окончании эндодонтического лечения при отсутствии остаточной или рецидивирующей инфекции в последующем в перирадикулярных тканях постепенно стихает воспаление, и восстанавливаются периодонтальная связка и нормальная трабекулярная структура костной ткани.

Гистологические особенности заживления после эндодонтических манипуляций блестяще показал Kronfeld в своей фундаментальной работе, опубликованной в начале 1940-х годов. На основании прекрасных для своего времени гистологических изображений он описал восстановление и ремоделирование поверхности корня на участках резорбции в результате выработки цемента. В апикальном отделе канала визуализируется фиброзная соединительная ткань без признаков воспаления, с преобладанием волокон над клеточным компонентом. Это может быть остаток пульпы или периодонтальной связки, которая пролиферировала в апикальный отдел корневого канала. Формирование цемента в области апикального отверстия приводит к сужению его просвета, со временем возможна практически полная облитерация апикального отдела канала. В таких случаях соединительная ткань сужается до тонкого тяжа, но в периодонте у верхушки корня воспаление отсутствует. Последующие исследования подтвердили эти наблюдения.

По некоторым данным, перирадикулярные ткани восстанавливаются даже после избыточной инструментальной обработки, при условии надежной герметизации канала после пульпэктомии. Заживление периапикальных тканей, поврежденных в результате инструментальной обработки, происходит достаточно быстро, если исключено инфицирование раны. Эксперименты на животных подтверждают способность перирадикулярной соединительной ткани пролиферировать внутрь корневого канала после иссечения пульпы. Benatti и соавторы в исследованиях на собаках вызывали выраженную механическую травму перирадикулярных тканей избыточной инструментальной обработкой каналов толстыми файлами, с последующей обтурацией на расстоянии до верхушки корня. В результате отмечалась выраженная пролиферация периодонта с низкой клеточной плотностью и сосудами в апикальный отдел канала, а также сопутствующее формирование цемента на стенках канала. В некоторых случаях в канал прорастала даже альвеолярная кость. Следует подчеркнуть, что результаты исследований на животных невозможно экстраполировать на клинические случаи, поэтому такие эксперименты имеют лишь небольшое научное значение. Анатомические отличия между зубами собаки и человека слишком велики, а выраженная деструкция тканей с единственной целью достижения пролиферации соединительной ткани не имеет биологической основы.

Таким образом, при обсуждении заживления основным гистологическим критерием является отсутствие воспаления. Однако некоторые исследования вызвали в этом вопросе путаницу. Так, по мнению ряда специалистов, клиническое заживление не всегда коррелируется с нормализацией гистологической картины, поскольку на фоне клинического улучшения нередко отмечается воспаление перирадикулярных тканей. Подобные заявления способствовали укреплению идеи, что перирадикулярное воспаление всегда сопутствует эндодонтическому лечению, даже при нормальной рентгенологической картине. В частности, Wu и соавторы считали, что, несмотря на возможность полного заживления после эндодонтического лечения, иногда наблюдается замедленное апикальное заживление или персистирование воспаления. Парадокс заключается в том, что самым эффективным способом избавиться от апикального периодонтита является удаление зуба, поскольку существует достаточно доказательств устранения воспаления в окружающих тканях после экстракции.

Доктор Brynolf провела очень интересное исследование «post mortem», которое сыграло важную роль в консолидации данной концепции и заслуживает подробного обсуждения. В работу включили препараты периапикальных тканей 320 резцов верхней челюсти, полученных у 142 трупов. Материал исследовали рентгенологически и гистологически. Для каждого резца сделали три рентгенограммы тремя разными методиками (короткоконусная биссектрисная, короткоконусная орторадиальная и методика с тубулярной диафрагмой диаметром 20 мм, установленной вместо конуса при орторадиальной). Каждый препарат включал в себя верхушку корня и перирадикулярные ткани после отслаивания лоскута, биоптат получали трепаном диаметром 6-8 мм. Из 320 зубов только немногим более одной трети было подвергнуто эндодонтическому лечению (119 шт.). Из них у 93 % отмечалась разная степень воспаления перирадикулярных тканей, несмотря на отсутствие рентгенологических изменений. Представленные данные нужно интерпретировать с осторожностью, учитывая тип экспериментального материала и тот факт, что информация об особенностях эндодонтического лечения была доступна только для нескольких случаев.

В исследовании трупного материала Barthel и соавт. более чем у 30 % зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, обнаружили гистологические признаки воспаления при отсутствии рентгенологических изменений, однако эта работа проведена с серьезными методологическими недостатками.

Green и соавторы провели аналогичное исследование на трупах с меньшей выборкой и получили результаты, отличающиеся от данных Brynolf. Авторы обнаружили 29 зубов, на которых выполнялось эндодонтическое лечение. Верхние и нижние челюсти удаляли единым блоком и подверглись рентгенологическому исследованию. С каждым образцом сделали прицельные периапикальные рентгенограммы для оценки наличия или отсутствия перирадикулярного разрежения костной ткани. Также провели гистологическое исследование препаратов. Недостатки этого исследования заключались в получении недостаточного числа срезов на очень близком расстоянии (6 мкм) или проходящих через апикальное отверстие и окрашивании препаратов только гематоксилином и эозином. Из 19 зубов с нормальной рентгенологической картиной лишь в области пяти определялось некоторое перирадикулярное воспаление. В большинстве случаев (74%) воспалительные изменения не наблюдались. Такие результаты противоречат исследованию Brynolf. Авторы объясняли различия тем, что в работе Brynolf корневые каналы были запломбированы хлороперчей, которую широко применяют скандинавские стоматологи. Как известно, хлороформ испаряется, вызывая потерю объема внутрикорневой пломбы и увеличивая ее проницаемость для патогенов, что поддерживает слабовыраженное перирадикулярное воспаление в отсроченном периоде. Кроме того, в исследовании Brynolf пломбирование с выведением материала за апикальное отверстие наблюдалось в 43% случаев. Green и соавт. обнаружили это состояние только в двух из 19 случаев и сделали вывод, что рентгенография позволяет с достаточно высокой достоверностью выявлять несостоятельность лечения, однако рентгенологическая картина не коррелирует с гистологическим состоянием перирадикулярных тканей.

Во всех упоминавшихся работах отмечается высокая распространенность перирадикулярного воспаления после эндодонтического лечения, поэтому некоторые авторы указывают на необходимость более тщательного изучения влияния остаточного воспаления периодонта, протекающего без каких-либо клинических и рентгенологических проявлений. Кроме того, следует проанализировать продолжительность персистирования воспаления до развития патологического очага.

Ricucci и соавт. изучили гистологические особенности заживления перирадикулярных тканей после эндодонтического лечения. В частности, они в течение длительного периода наблюдали зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению, проводя клинические осмотры и рентгенографию. В итоге было удалено 77 зубов вследствие вертикального перелома или рецидивирующего кариеса. Клинические симптомы и рентгенологические признаки деструкции перирадикулярной костной ткани при этом отсутствовали.
Для всех зубов собрали полную клиническую информацию, в том числе исходное состояние пульпы, рентгенограммы до лечения и после него, результаты контрольных осмотров, сведения о методиках инструментальной обработки и обтурации, внутриканальных повязках и пломбировочных материалах.

Подбор клинических случаев проводили в соответствии со строгими критериями включения. Отмечалось высокое качество лечения зубов. Для оценки состояния коронковой части зуба, чтобы исключить возможность краевой проницаемости коронковой реставрации, три специалиста провели независимый анализ рентгенограмм слепым методом. Зубы с нормальными перирадикулярными тканями были включены в исследование только при наличии непрерывной компактной пластинки по всему контуру корня. Подтверждение положительной оценки всеми тремя исследователями рассматривалось как дополнительный критерий включения. При разногласиях попытки согласования не проводились - случай исключали. В исследование включили 51 из 77 рассмотренных зубов при отсутствии клинической симптоматики и нормальной рентгенологической картине перирадикулярных тканей. Кроме того, изучали только один зуб от одного пациента, а в многокорневых зубах в исследование включали лишь один корень. Возраст пациентов (21 мужчина и 30 женщин) составил 18-69 лет (средний возраст 42 года). Период наблюдения варьировал от двух лет до 22 лет и 4 месяцев (в среднем 10 лет и 3 месяца).

В ходе гистологического исследования оценивали следующие аспекты:

  • наличие тканевых частиц, уплотненных на раневой поверхности витальной пульпы;
  • наличие некротизированной ткани в апикальном отделе корневого канала;
  • гистологический статус всех витальных тканей в апикальном отделе основного канала, в боковых каналах и апикальных разветвлениях;
  • гистологический статус участков периодонта вблизи апикального отверстия;
  • формирование корневого цемента в апикальном отделе корневого канала;
  • наличие микроорганизмов.

Перед проведением эндодонтического лечения у 27 зубов диагностировали необратимый пульпит, у 10 зубов развился некроз пульпы без апикального периодонтита, у 12 зубов определялся некроз пульпы с рентгенологическими признаками апикального периодонтита и два зуба были подвергнуты эндодонтическому лечению ранее, причем у одного из них развился апикальный периодонтит. Большинство зубов являлось премолярами (n=28), шесть зубов молярами, 11 резцами и шесть клыками.